就一般概念来讲，船医指船舰（上的）医生，英语用ship doctors、ship surgeons、ship physicians来表达，但在近代（或帆船时代），外科船医的人数最多，因为内科医生的地位高，其不愿意登船出海，这一类工作基本由外科医生负责。这也是西方医学史、医生历史的一个微观缩影，即近代以前，内科医生对西医的影响较大，外科医生仅与理发师同属一个行会，处理一些教会认为“不干净”的事（比如理发、放血等）。近代中后期以后，外科学才逐步得到重视。

　　西方航海医学的发展有三个阶段：桨船、帆船和蒸汽船时期。进入第二阶段，航海医学才算真正起步，因为船医登船一定要满足两个条件：一是风帆船航行距离增加；二是航行时间增多。也就是说，远航增加了船员患病风险，因此就需要医生，需要发展航海医学。

　　18世纪末19世纪初，随着大航海运动的开展，海上的远洋航（帆）船慢慢的变多，船医面临人员短缺、晋升难度大、任务繁重、工作条件差、薪水少、地位低等多种问题，在很长一段时间，即便船医参与到航海活动中，也未能受到重用。当然，所有问题中最棘手的是，船医怎么来降低海上、海外的高死亡率。

　　在整个17世纪，荷兰东印度公司船员的死亡率为6.7%。具体来讲，1690—1700年，死亡率约为9%；其中1690—1695年，死亡率为20%。整个18世纪，荷东公司船员的死亡率上升到7.3%。具体而言，1730—1750年为9%，1770—1775年则升至可怕的23%（另载为18.7%），1770—1780年为12%。还有记载，1602—1795年，大概有1000000名欧洲人（海员、船员，除士兵）登上荷东公司船只前往东方，但由于海上（外）的高死亡率，最终只有约1/3的人返回荷兰。更有多个方面数据显示，18世纪每年有4000名欧洲人死于荷东公司的活动（包括航海航行）中。就荷东公司航船而言，从亚洲返回欧洲时的死亡率相比来说较低，为2%—4%。有学者觉得，18世纪的高死亡率造成了荷东公司的衰退，甚至荷兰的衰落。

　　当时，英国的相关情况同样不好。1781年，英国船医布莱恩（Blane）说道：“7月之前的12个月，舰队中（共有715名船员）有59人在战斗中丧生。同时，当地海军医院共有12109名病患，过去的一年中有862人死去。总之，在我服役的舰队中，死亡率达到1/7……其实，整个西印度英海军的死亡率也差不多为1/7。另外，还有350人被送回英国，有些成为残疾人，有些患上慢性病，都不能再服役。”

　　17世纪末18世纪初，尽管西欧船医勤奋工作，但未能降低船员的高死亡率，其中原因是多方面的。首先，从18世纪起，航海疾病的种类就一直在增加，致病人数多且致命的病种有痢疾、斑疹伤寒、坏血病、疟疾和黄热病等。1758年7月1日至1760年7月1日，船医詹姆斯·林德曾在英属哈斯拉尔（Haslar）皇家医院对5743名患病海员作过调查，其中有4275名病人患上典型的海洋或热带疾病，其中发热患者有2174人，坏血病患者有1146人，肺结核患者有360人，风湿病患者有350人，痢疾患者有245人。另外1468名海员患上其他内外科疾病。林德总结道：“看来发热、坏血病、肺结核等疾病对英军威胁最大。”这之中如果再细分，发热患者最多，达38%；坏血病患者占20%；痢疾患者占4%。海军船医布莱恩提供的数据中，患坏血病的船员有6%，痢疾患者高达24%，胸痛和风湿病患者相对较少，为0.9%—6%。18世纪中后期，船医罗伯特森（Robertson）记载过西印度地区的病患情况，分别为：各种发热病人有390人，痢疾患者有96人，腹泻患者有28人，肚子痛的有17人，咳嗽者有16人，风湿病患者有29人，坏血病患者有30人，总计606人。

　　其次，西欧轻视海上医疗也是导致海疾增多的原因。18世纪初，无论军队指挥官还是政府官员，都不太关心海军医疗问题，他们更操心火炮、军舰的技术革新。不过，随着海外殖民地增多，海上战争愈发激烈，航海疾病也给军队带来慢慢的变大的压力，海军将领、政府官员一定要制定出切实有效的方案来解决疾病削弱战力的问题。英国指挥官安松（Anson）曾经带领英军洗劫了一艘满载货物的敌方商船，还抢劫了一座城市。这本是值得炫耀的事，但他们的“风头”却被坏血病抢走了。安松有不少手下患上坏血病，后来死去。他们本是英勇的战士，最终却被伤病击倒。哈斯纳尔的皇家医院挤满此类患者，就连附近的小教堂也被改造成临时病房。

　　再次，西欧国家海外扩张活动增加后，船舰多载军人是没办法避免的。如果船舱不能够确保通风、干燥、透气，则有暴发疾疫的可能。有一种观点认为，当荷东公司船舶停在港口时，船员更容易患病。18世纪，荷东公司赴亚洲的船舰多为帆船，需要在岸边等待季风到来，方可出发。由于等待时间长，船员患病的可能性增加。1770年1月，荷东公司在米德尔堡招聘了37名船员，结果他们刚登上船，便患上流行病。1773年7月，阿姆斯特丹内科医生C. J. 德·法玛尔斯（Famars）致函荷东公司，他谈道：“众多医生认为，船上空间太密闭，停在岸边时就更不通风，如果船员增多，就很容易染病。”荷东公司泽兰分部负责人对此表示无奈，他谈到荷兰在海外有不少据点，亚洲据点更是缺人，所以公司每次都要尽可能多地载去员工，再加上船上空间狭小，船舶在港口的等待时间长，船员患病是不可避免的。对此，法玛尔斯提出一种昂贵且麻烦的处理方法：任何人登船前，都要强制清洁身体（去除虱子），然后换上由公司统一准备的干净衣服。不过此法只能解决卫生问题，没有办法解决等待时间长、空间拥挤等问题。由此看来，18世纪的高死亡率并非全部发生在亚洲，有时荷东公司商船在欧洲尚未起航时，大部分船员就已经染上疾病。

　　最后，到了18世纪，在海上（外）服役军人的体质变差了。以英国为例，在爱德华六世统治时期（1547—1553），皇家海军规模很小，由于当时仍然实行采邑制，海军战船及船员均由地方诸侯提供，兵役任务分摊到5个港口城市：哈斯丁斯（Hastings）、丹佛（Dover）、希瑟（Hythe）、罗姆尼（Romney）、桑德维奇（Sandwich）。比如在丹佛，国王征召军队时，其统治者每年要提供20艘船（15天内），每艘船配备20名船员。在伊丽莎白一世统治时期（1558—1603），即便面对强大的西班牙舰队，英海军的规模仍然不大，仅有7000人，当时英国有500万人，海军人数与总人口的比例为1∶700。到了斯图亚特王朝，英国海军的规模又缩小到3000—4000人。但到了18世纪末，海军规模一下子增加到85000—100000人，海军人数与总人口的比例达到1∶133（当时英国总人口数约为12000000）。这反映出两个问题：其一，英国海军规模在扩大；其二，英军不一定可以招募到那么多合格的海员。其实，无论是采邑提供兵源还是海军雇佣军人，都是征兵，只要确保人数足够，兵源组成复杂一点都没关系。18世纪，英国海军更难征募到足够多且健康的海员，就只能到处找些乞丐、流浪汉和自耕农充数。这些人处于社会底层，生活小习惯较差。一些人本身就患病，另一些人则是抵抗力差，这简直是为传播疾病创造条件。另外，海员人数激增后，军方不能及时提供粮食补给，也易引起他们营养失衡，免疫力下降。其他导致死亡率提高的原因还有：船上随时会暴发流行病，遇到这一种情况，船长一般会选择返航，回到医疗条件好的地方，这无疑耽搁了航行，增加了航行时间，无意中助长了疾病传播；另外，气候一直在变化，缺乏新鲜食物及淡水，遭遇战争，频繁接触不同环境下的病原体，船员的成分越来越复杂（导致业务素质降低）等，都会造成麻烦。

　　相对来说，返程（从亚洲返回欧洲）死亡率相比来说较低的原因有：船员可以在巴达维亚、好望角等地得到较长时间的休整（3个月左右）；返程人数相对少，食物淡水分配均匀，空间不再拥挤；存活的船员体质好，即便在环境恶劣的热带雨林也经得住考验；船员心情相对轻松愉悦，助其渡过难关。

　　无论如何，西欧各贸易公司、各国海军的高死亡率现象足以引起这些国家的重视。荷东公司船员的死亡率一直居高不下，不仅公司，连整个荷兰社会都开始关注船员的生死。荷兰科学协会还提供奖金，奖励提供救治办法的人，虽然收效甚微，却反映了有关问题的严重性，也表明了要缓解情况的决心。其实，解决这样一些问题的关键就是船舰上的医生，他们不但具有理论知识，还亲身经历海上的情况，西欧国家早就应该重视船医们的意见建议了。

　　在18世纪末19世纪初的西欧，拥有一定社会地位的船医威廉·柯克布恩（William Cockburn，1669—1739）、詹姆斯·林德（James Lind，1716—1794）、吉尔伯特·布莱恩（Gilbert Blane，1749—1834）、托马斯·托特尔（Thomas Trotter，1760—1832）、托马斯·罗伯特森（Thomas Robertson，1793—1828）、莱昂纳德·吉尔里斯皮（Leonard Gillespie，1758—1842）等人提出航海医学改革理念及建议，有些甚至开展了改革实践。他们都以为，需要改进的核心内容大致分为两类：一是如何提出有效医治方法，降低死亡率，确保船员健康，做好预防工作；二是怎么样发展航海医疗。

　　第一，对于当时海上最凶猛的疾病（坏血病），船医们终于找对了方向，虽然他们尚不清楚坏血病的来龙去脉，却已经找到了切入口，即合理的安排船员们的膳食［15］56。柯克布恩似乎已经发现船员们的餐食有问题，他曾谈道：“远航船就像一个新世界，水手的餐食完全不同于陆地上的食物。我们对航海疾病的认识很陌生，但应该有适当的对策。只有做到如此，我们的船员才能不畏艰险，战胜风暴及对手，不然他们将一直与疾病纠缠。找到原因，才能减少死亡率。”‍

　　林德也强调，海军一定要合理的安排船员的膳食，对此他提出一些建议：（1）提倡吃新鲜肉类。他谈道：“同时期（18世纪中后期）英国海军的膳食比不上西（班牙）、法海军，后者提供了各类新鲜肉汤，英军则应该向对手学习。”（2）在航海过程中保证船员饮用健康干净的水。（3）倡导吃全麦食物，多摄入膳食纤维。（4）反对船员酗酒。（5）最重要的是，他用科学方法证明喝水果汁（柠檬、橙）可以预防、治疗坏血病。

　　布莱恩继续捍卫林德提出的改革主张，赞同林德提出的膳食计划，即要让士兵坚持喝柠檬汁和橙汁，防治坏血病。布莱恩曾谈到，每50个橙子或柠檬就是船上一个帮手，可以拯救一名船员的性命。他还建议用葡萄酒替代船员常喝的朗姆酒。布莱恩大力推广林德的方法，很快便减少了海军中的坏血病患者。

　　托特尔亦强调吃水果能够在一定程度上帮助船员预防、治疗坏血病。1785年，他还写信给当时著名医生威廉·库伦（Cullen），称对方关于坏血病的观点有误。库伦认为吃动物血液、白兰地、可以治疗坏血病，托特尔明确说这一些方法没有效果。托特尔还认为，吃新鲜蔬果胜过吃蔬果汁。这一观点在当时也受到质疑，多年后大家才明白其中道理。托特尔谈道：“医生们太过关注怎么来制作蔬果汁，以及怎样保存它们。”言下之意，他不太主张喝太多蔬果汁，这样会造成胃酸过重。取而代之，你们可以多吃卷心菜及其他绿叶蔬菜。他还指出：“其实这些都是后勤人员应尽的职责，军方已经提供足够的采购资金，他们应该采买不一样的种类的蔬果，不然海员们将患上营养失衡的疾病。”托特尔还向“夏龙号”厨师提出建议：“‘夏龙号’应该为病员准备专门膳食。这是采购员、厨师的职责，他们应该互相配合。患病者应该多吃蔬菜羊肉汤（每天吃）、烤肉、鸡蛋布丁、稻米布丁、蛋挞、软面包、豌豆汤、烙饼、苹果布丁、橘子酱、燕麦糠糊（混合果酒及白糖）。康复期的病人多喝茶、咖啡、可可汁、果酒、尼格斯酒等。”

　　对于其他疾病，船医们也展开积极探索，并提出各种建议。布莱恩发现，沉重的体力劳动也轻易造成船员患病（比如疝气病等），因此船长要合理的安排船员们的上班时间，做到劳逸结合。吉尔里斯皮建议船长要合理的安排船员的工作，不要让船员长时间暴晒于阳光之下。他还认为醉酒不但伤身，还易引起心理疾病。对付心理疾病，可通过音乐、射击、舞蹈、游戏、操练来分散其注意力，达到治疗效果。

　　第二，船医们已经发现并强调预防疾病的重要性。在船舰上，加生是预防疾病的重点。林德主张保持船舰干净卫生，这能有实际效果的减少斑疹伤寒、疟疾、黄热病的患者。1757年，他发表论著《论如何在皇家海军中以最有效的办法保持船员健康》（

　　An Essay on the Most Effectual Means of Preserving the Health of Seamen in the Royal Navy

　　）。全书分两部分，第一部分论及如何在军舰上预防疾病及新船员患病的原因。第二部分讨论对付流行病的方法，以及怎么样保持船舱卫生。林德建议，船上的病患被送上岸时，应该将他们的病历及时、悉数转交给当地医院。后者应该隔离热病、腹泻等患者，准备专门病房，避免传播感染。这是舰长、船医的重要职责。布莱恩提出，船舰应保持干净，军官要随时检查卫生，甚至有时要突击检查。他建议海军升级船舱的通风设施，确保舱内环境干爽。托特尔建议军队为海员分发统一干净的制服。他还强调要将船舱打扫干净。另外，船员要随时清洗船上的储水桶，最好放入焦炭，过滤出干净的水。在卫生方面，吉尔里斯皮谈到，若发生流行病，隔离、消毒是必要的。

　　托特尔等人还在海军中倡导种牛痘，防治天花。虽然天花疫苗由琴纳发现，但将其推广到海军中的第一人却是托特尔。早在1798年，托特尔就建议海军为船员种牛痘，但直到1858年英军才免费（强制性）为海员接种。由于接种疫苗的效果很好，海军总部为琴纳颁发了金牌。托特尔还热情洋溢地致函琴纳：“……自从士兵们种牛痘后，效果很好，死亡率大幅度的降低……您得到海军颁发的金奖章，是实至名归。”对此，琴纳也谦逊地回函：“很谢谢阁下的赞誉，我很荣幸能得到海军的金奖章。我只是尽我所能治疗天花，绝对没想到此发现会惊动大家（得奖）。我还要特别感谢阁下将此方法推广到海军（船员）中，让更多的人获益。”

　　罗伯特森认为，当时英舰上火炮的设计有缺陷，经常有火药洒落在弹药库中，开炮时难免会有明火落在甲板上（中），就很容易对船员造成了严重的伤害。如果能解决这一个问题，则可减少烫伤、烧伤、炸伤的患者。

　　第一，船医们强调，无论是在医学界还是船舰上，通过科学的管理和系统的分析才能取得长足进步。柯克布恩敢于挑战传统，他质疑某些权威的僵化观念，主张医学界应该抛弃行会旧规及偏见。他对海员所患疾病进行了详细记载，包括腹泻、滑肠、痢疾、坏血病、热病、营养不良等，然后提出治疗办法，再出版成书籍，这对新入伍的军医、船医帮助颇大。

　　布莱恩主张科学地分析数据，从宏观上开展系统的医疗改革。布莱恩掌握不少医疗方面的数据，包括舰队及医院的统计，这便于他掌控全局，得出合理的结论。对布莱恩帮助最大的两人分别是其老师威廉·亨特，及其服役时的上司罗德里。罗德里爵士统领的西印度舰队共有20艘船舰、12000名士兵。每艘船舰的船医每月都将医疗情况及病历上报给布莱恩，让其能够妥善地安排工作，并着手改革。1781年，罗德里还将布莱恩带至伦敦的海军总部，让其有机会向海军高层阐述改革计划。布莱恩强调，海军的死亡率过高，每年有1/7的海员死去，1/15的海员病倒，死去海员的数量相当于3艘军舰人数的总和。他还提到，大舰的死亡率最高，长时间活动于第二、三层甲板的士兵极易患病。相对来说，在小一点的快船、单桅航船、补给船上，船员的死亡率要低一些，甚至无人死亡。由此，他总结道：“死亡并非不能控制，希望是有的，只是要实行系统管理，就能改正弊端。”布莱恩还强调，船医要加强与港口医院的联系，提高效率。军队或公司应该为病患准备充足的救援物资，船医不要自己购买药物。

　　第二，船医们除了在医务、医术上提出建议，还以身作则，倡导优秀医德。在众多船员及同行口中，林德的口碑都不差。有人谈到，布莱恩虽然看上去很严肃，实际上却非常关心船员的健康，他是一名有良好医德的医生。布莱恩曾经说过：“在大海中航行的船员特别无助，他们随时面临危险，我们要帮他们，就像照顾孩子一样，这是船医应尽的职责。”‍

　　1797年，托特尔所在舰队发生哗变。当时，上将厄尔·豪伊因身体健康情况不好而退休，布里德波特（Bridport）继任舰队司令。就在此时，“皇家乔治号”（Royal George）船员哗变，继而整个舰队的士兵都蠢蠢欲动。哗变的原因是士兵要求带薪疗伤。在此之前，士兵一旦受伤，不能参加工作的话，便被停发薪酬。军方强调，病员其实并没有被停发工资，其薪酬只是被用来治病了（即支付给医院）。士兵对此表达强烈不满，认为治病与发工资是两回事，久而久之双方矛盾便被激化了。托特尔当时尚在服役，对此，他仅提到“士兵们非常愤怒”。有人就此认为，托特尔其实是站在士兵一方的。哗变很快就被控制下来。托特尔迅速关注参与哗变的士兵的健康情况，他提到：“很多参与者患上癔症。他们时刻担心被抓起来，或被惩罚审判，随时处于一种紧张状态。”当时，很少有船医关注士兵的心理问题，托特尔是最先注意到该现象的医生之一。

　　罗伯特森还提出，病人是平等的，不应该被区别对待。他认为，即便是黑奴生病，也应该尽全力救治他们，而且他极其反对奴隶贸易。曾有一艘英国运奴船被法国海盗劫持，后者又被罗伯特森所在的“迪达鲁斯号”拦截，罗伯特森救出一名黑奴女孩，并悉心照顾她，他记载道：“女孩看上去很瘦，由于惊吓过度，没有食欲，甚至拒绝吃东西。在船上，我让她洗了个澡，全身涂抹润肤膏，以保护其皮肤。随后，她感觉好点，也恢复了食欲。8天以后，她的体重增加了4磅。后来，我让马考勒（Macaulay）先生照顾她，嘱托应该让其受教育，她非常感动，含泪与我道别。”

　　不难发现，从18世纪中后期开始，倡导海上医疗改革的船医不在少数，其中又以英国船医比较突出，究其原因，与英国总实力上升、海军建设加强、海上霸权确立、海外殖民（活动）增多等有关系。不管怎样，西欧国家要确保海上、海外活动顺利开展，采纳船医的意见建议应该是前提之一，这些倡导得到实施后，又切实地促进了船医制度、海洋医疗甚至人类医学的发展。

　　18世纪末19世纪初，航海医学界的变动改革，不但保障了航海活动的正常开展，还促进了船医制度的完善。

　　在诸多船医的共同努力下，人们已经发现治疗一些疾病的办法，海员、船员们的死亡率有明显降低，此为当时航海医学取得的最大成果。18世纪中期以前，西方世界对坏血病基本是束手无策。18世纪中后期，船医詹姆斯·林德提出了新思路，采用了新办法，倡导系统的航海医疗改革，取得了显著成果，极大地减少了船舰上的坏血病患者。虽然当时医学界尚未完全解密其中缘由（缺乏某种维生素），但人类至少能够与坏血病抗争了。

　　早在1753年，詹姆斯·林德便发表了价值颇高的关于坏血病的论文。遗憾的是，他虽然找对办法，却未引起重视。相比军队及官方，民间航海者更愿意尝试、测试林德提出的预防、治疗方法。所有实践者中最出名的是詹姆斯·库克船长。库克特别关心船员的饮食起居。他年轻时候就听说，有20%的船员在横渡大西洋途中死去。因此，在其三次（1767年、1772年、1776年）指挥船队横渡太平洋的过程中，都很注意保持船舱干净，合理的安排膳食。他认为林德预防航海疾病、治疗坏血病的方法是正确有效的。除此之外，他还认同船长帕里赛尔、坎贝尔（Campbell）、瓦里斯（Wallis）的相关实践。英国人佩尔哈姆（Pelham）专门在港口为船舰配给食物，他还尝试浓缩麦芽汁和啤酒，然后灌入木桶中。待船员喝酒时，将浓缩浆液放出，以1∶10、1∶12或1∶16的比例勾兑成普通饮品。库克船长认为，此液是预防坏血病的独家配方，效果极好。在其船上，另一种防坏血病的食物为北欧腌菜，即将腌制的卷心菜与杜松子、茴芹籽搅拌在一起，然后将其密封在木桶中。库克规定，在航行过程中，每名船员每周吃两次北欧腌菜（总计1磅重）。来自柏林的船员巴隆·斯托拉齐（Baron Storach）建议浓缩胡萝卜汁，再装入木桶中，随时饮用。后来经实践证明该汁效果不佳。更有效的柠檬汁和橙汁则被船医专门保管。1775年，库克船长为保障船员安康，宣告航行结束，返回英国，这次航行没有一人因患航海疾病而死去，这在以前不曾有过。英国皇家学会对其评价颇高，认为库克不但在地理、交通上作出了贡献，还避免了坏血病暴发，保障了船员的健康，这是不可比拟的成绩。为此，学会授予其象征最高荣誉的科普利奖章（Copley Medal），以表彰其对航海医学作出的巨大贡献。

　　直到1795年（另说为1796年），在船医布莱恩的倡导下，英国海军才强令海员补充蔬果，防治坏血病。当年，英国皇家军舰“索福克号”（Suffolk）治疗坏血病的案例就很有一定的影响力。该舰于1794年4月2日从英格兰出发，前往印度，航行时间为3个星期零1天。舰长每天令船员喝2—3盎司的柠檬汁（与啤酒混合，或加些蔗糖），结果当他们到达马德拉斯的时候，无一名船员患坏血病，只有15名乘船者（非军人）有相关症状，乘客抱怨军方，未给予他们与船员一样的平等待遇。1797年，当厄尔·斯彭瑟（Earl Spencer）勋爵视察朴次茅斯的海军医院时，提出要看望坏血病患者，结果院方告诉他，船上无人患该病，这令勋爵感到很意外。1800年，“索福克号”再次远航，在4个月的航行中，也只有16人患坏血病。

　　有人认为，由于当时还有更重要、更耀眼的医学突破，即爱德华·琴纳成功接种天花疫苗，林德治疗坏血病的光辉成就便被“遮蔽”了，其影响力就变小了，但毋庸置疑，林德的发现实实在在拯救了被坏血病折磨的水手。即便进入19世纪，也有很多船舰没有推行此法，捕鲸船船主、船长都不在乎这些，于是在其出海过程中，常有船员患上坏血病。其实，这也降低了捕鲸者的工作效率。当时，经常有捕鲸船在太平洋发现猎物，但由于船员患坏血病，不得不前往马里亚纳和三明治岛休整、恢复，而放弃捕猎。当然，也有民间捕鲸船遵从林德医生的建议，19世纪上半叶，捕鲸船船医·弗里德里克·德贝尔·本内特（Frederick Debell Bennett）提到，由于船员有意识地吃新鲜蔬果，很少有人患坏血病。不过，有时船员们仍然想吃一些腌制食品，换换口味。

　　从18世纪中后期起，西欧船舰上的死亡率得到了有效控制。1725—1770年，法东公司商船船员赴亚洲年均死亡率有14%，相比来说较高，但其中原因更多是物资供应不足。1750年以后，法东公司规定，船长必须向船员提供柠檬汁，因坏血病死亡的船员开始减少。布莱恩在其论文《对海员疾病的观察》（1785年）、专著《医学》（

　　，1822年）中均提到医疗改革的实际成效。比如1781年11月至1782年5月，在西印度皇家军舰“无畏号”（Formidable）上，居然没有船员因病去世，虽然有13名船员患病（得天花及溃疡），但都被及时送到港口医院救治。1782年，西印度舰队有40艘船舰、24000名士兵，但在当年的6个月中，仅有350人因病去世，不足1000人被送往港口医院。此死亡率就现在看来有些高，但相比布莱恩接手舰队前，已经降低不少。而且大部分船员只是患上疟疾、黄热病和痢疾，相比曾经无药可救的坏血病，这些疾病的致死率还不算太高。进入19世纪，船员患病更少，死亡率更低，有时甚至全员健康返航。1782年，海军中近1/3的船员进过医院。至1813年，这一比例降到1/11。船医本内特曾记载：“1836年11月27日清晨，我们抵达格雷夫森德（Gravesend），在3年零24天后，终于结束航行。我们很幸运，没有因疾病或事故失去任何一名船员。”

　　18世纪末19世纪初，在船医、海军、公司、社会共同的努力下，西欧船医制度得到完善。

　　其一，随着西欧海外殖民活动增多，服务于船舰上的医疗人员亦增加了。航海医学要前进的话，有关问题就一定要引起重视。18世纪，荷东公司海员的高死亡率引起高层注意。1736年，荷东公司“17人委员会”作出决定前，也要咨询莱登大学医学教授赫尔曼·波尔哈夫（Herman Boerhaave），听取其意见。尽管如此，海洋史学家C. R. 博克舍认为：“波尔哈夫并未提出中肯建议，或许正是因为决策层听取其建议，才导致员工死亡率一直很高，航海医学的发展才停滞不前。”无论如何，航海医学已经引起荷兰全社会关注，荷东公司还设立奖金，奖励那些帮助解决航海疾病的人或社团。18世纪末以前，船员如果患上某些疾病（比如性病），必须支付报酬给船医，才能被医治。但到了19世纪，政府或船主主动承担起海员的大部分医疗费用。这一举措无疑强调了海上医疗的重要性，让船医成为航行过程中的必配人员。

　　美国独立战争期间，英军船医的数量从1779年的300人增加到1783年的450人。1793年，英海军的总人数为70000人，外科船医有550人（不含船医助手）。1799年，英海军有634名外科船医。1806年，外科船医增加至720人。1814年，英国海军有14名内科医生，850名外科医生，500名船医助手，25名药剂师，50名医院助手。19世纪初，英国政府规定，如果远航船舰上的全员（含乘客、船员）超过50人的话，则必须配备船医。另外，各等级外科船医均要配备助手，具体标准为：每名一级船医配3名助手；二级船医配3名助手；三级船医配2名助手；四级船医配2名助手；私船船医配1名助手。船医人数增加后，西欧船舰的航行便有了医疗保障，也客观上刺激了这些国家开展海外扩张活动。

　　其二，18世纪末19世纪初，船医的职责有了更加明确的规定。有英国船医记载道：“每天早上医生都要向船长作报告，列出病患病情，提出可以改进的地方（主要是卫生）。如果有人受罚，船医必须在场，如果被惩罚者有病，船医可以向船长报告。”船医每天要记录病历。抵达某处港口后，船医可以将严重病患送到港口医院，报告病情，递交病历。在军舰上，每天早上医生都会为病患看病（坐诊），若无法及时医治，则让他们前往医务室候诊。1806年，英国皇家航海准则规定，船医每隔两天要查一次房，必要时，船医需要干预船员（病患）的膳食。以英国捕鲸船船医为例，其最重要的工作就是预防坏血病，因此他们经常亲自准备柠檬汁、白兰地等含维生素的饮品。有责任的船医还要检查船舱卫生，确保没有引发疾疫的隐患，有时医生会熏蒸船员的衣物，甚至处理掉（烧掉）它们。19世纪，英国海军明确规定，禁止船医私自售卖医药箱中的药品；船医必须保障船上俘虏、囚犯的身体健康。1849年，英国政府规定，船医要保障船上每位（任何）乘客的健康；如果船（乘）员有小伤小病，医生应该当天医治；如果有人患大病或传染病，则需隔离。

　　其三，船医的工作得到认可后，其社会地位也在提升。18世纪末19世纪初，特别优秀的外科船医能够升级为地位高的内科医生。詹姆斯·克拉克（James Clark，1788—1870）于1809年成为英国海军外科船医，经过奋斗，后来成为皇家内科医生。约翰·哈里斯（John Harness）于1776年加入英国海军，1778年成为正式外科船医。1793—1799年，他又成为地中海舰队的内科船医（地位提高）。1798年，一艘英国船的船长被驱逐下船，船员们都拥戴博学多识的船医当船长。当时，另有一位船长谈到，如果船医不在船上，就不开船，他是无法替代的人物。1800年，英国理发师外科医生行会被解散，英国皇家外科医学院（Royal College of Surgeons）在其基础上建立起来。外科医生终于摆脱了理发师身份，其地位也相应提高。英国海军在1838年规定，船医也是军舰上的军官，尽管级别不高，但肯定了船医的地位。

　　其四，随着西欧航海活动增多，航海疾病肆虐，船医水平也必须跟着提高。1742年，英国船医约翰·阿特金斯（John Atkins）筹建了一个培训学习中心，专供海军船医使用，中心内有病理学博物馆、解剖室、演讲室（每月举办一次演讲）、厨房、客厅等。1747年，英国皇家外科医生协会建立，旨在加强海军医务的管理，提高军医的素质。直到1796年，英国海员伤病专事委员会才全面负责船医的选拔与考核，从此英国船医中不乏接受过高等教育的优秀人才。到了18世纪末，由于英国重视相关教育和培训，愿意为海军服务、希望登船当船医的毕业生有所增加，他们分别来自各大高校以及伦敦、爱丁堡、都柏林及格拉斯哥的海军医院。1809年，英国还规定，即便要当上船医助手，也必须接受高等学校教育。

　　其五，18世纪末19世纪初，英、荷两国较为成功的船医制度为其他西方国家提供了经验和借鉴。18世纪末，一名法国学者指出，英国海军中外科船医的水平高于法国船医，是因为前者更重视船医的训练、考试、地位及改革。为了招募到更好的医生，以及提高船医的地位，1793年法国海军为船医授予适当军衔。到了18世纪末，荷兰也像英国一样，多数船医开始由医院培训。其中有几个原因：医院中能学习到更多专业相关知识，有各种设备设施，更有博学的老师；荷兰经历了几次（英荷）战争后，战力被削弱，无论海军还是海外公司都无力支撑军医、船医制度的运作；医院中能接触到更多病人，了解最新的病况。瑞典东印度公司创立于1731年，服务于该公司的船员相对较少，患坏血病且死亡的船员也少。1733—1767年，只有两名瑞典船员患坏血病死去。有学者指出，从1743年起，瑞东公司就汲取英、荷经验，为船员提供富含维C的柠檬汁，船员们还必须定期吃北欧腌菜，即便从欧洲到中国这样长的时间里，这种食物都不会变质。另外，瑞典人通常会在大西洋的阿森松停留一两个星期，补充物资及恢复体力；而且瑞典船舰不太拥挤，他们在亚洲没有大量殖民地，不用运送大批士兵前往，船上较为通风，能够保持干净整洁。因此，船员很少患斑疹伤寒等流行病。瑞典船舰通常载100—150人，人数大大少于同等级的英、荷、法国船。如果要说不足的话，那就是在返欧途中，瑞典船上的食物显得不新鲜（往来亚欧需16—30个月），瑞典人很少在亚洲沿途补充物资，这样便容易患上疾病。匪夷所思的是，在1731—1766年，瑞东公司赴亚洲员工的死亡率居然高达年均12.2%。至今未有足够理由能解释其中原因。丹麦东印度公司（简称丹东公司）成立于1616年。1732年，其重组并更名为丹麦亚洲公司（Danish Asiatic Company）。每年冬天，丹东公司派1—2艘单程商船（只去不回）和2艘往返商船赴亚洲开展贸易活动。在丹东公司，也有船员死在远航途中，但因坏血病致死的案例不多。1722年，奥斯坦德（比利时）东印度公司成立。1722—1732年，公司仅派20艘商船赴亚洲。比东公司船员赴亚洲的死亡率相比来说较低，10年间仅为8%。普鲁士东印度公司（普东公司）在1751—1756年，6次派船赴广东开展贸易，在其每艘商船上配备2—3名船医。有关的资料显示，休息补给站对维持普东公司船员的健康很重要。普东公司派往亚洲的第一艘船仅在爪哇停留休整，结果导致众多船员坚持不住而死去。第二次，他们在佛得角靠岸休整，结果全员安全抵达亚洲。德国于1848年建立海军，但直到1896年他们才建立起完善的海上医疗服务体系。美国在独立之前（1775年）便初建海军，当时雇用了4名医生登船服务。1828年，美国海军开始为船医授予军衔。

　　其六，18世纪末19世纪初，西欧船医的薪水待遇也在慢慢地提高。直到1805年，英海军船医还需自掏腰包，购买药品。1805年之后，药剂师行会被撤销，海军终于统一拨款给船医去购买药品。尽管如此，海军最初拨付的款额较少，如果药品、器材在航行过程中被消耗掉（包括在战争中损坏，遭遇沉船等情况），上级均不允许报销或再次购买。1805年以后，英国船医的日薪有较大提升，并按照等级规划区分薪级（见表1）。当时英国船医及其退休金均由海员伤病专事委员会管理。船医在每个月的第一个和第四个星期四都能参加由委员会组织的晋级考试，如果通过，薪酬又会增加。

　　18世纪末19世纪初，在诸多因素的共同促进下，航海医疗问题终于得到逐步解决，船医们的倡议被相继实践。从宏观上来看，船医们的改革亦在某些特定的程度上促进了航海医学乃至整个人类医学的进步。

　　首先，由于条件升级，船医们研究疾病的方法更科学，数据更全面，结论更准确了。18世纪，英海军船医开始重视基于综合数据的医学分析。1781年，布莱恩记载道：“我担任英国皇家海军（内科）船医已经两年，这支舰队有20多艘军舰，常年在巴巴多斯及背风群岛服役。每个月，我都要巡视不同的船舰，调查登记伤亡情况。在港口停留时，如果有英属医院，我也要监督其工作。这让我可以全方面了解服役地点及军舰上的疾病情况。”Introduction，xv18世纪末19世纪初，以詹姆斯·林德为代表的船医不但意识到营养均衡的重要性，还开始研究热带疾病，探索人体新陈代谢的原理，建立起卫生学体系，并开展健康统计及医疗评价，且重视健康筛查，最终促进了医学、社会的进步。

　　其次，在船医们的倡导努力下，社会各界的关注关怀下，西方科技的日益进步下，海上的医疗卫生条件得到了极大改善。1781年，英国海军终于迈出医疗卫生变革的第一步。在朴次茅斯港，新入伍的海军士兵必须脱光衣服，洗完澡后换上统一制服。旧衣服则被处理掉（烧掉），以避免疾病传播。还有资料提到，新兵被安排到一艘卫生船上，其衣物被消毒处理后再送到军舰上。1810年5月，布莱恩等人提出的为船员们提供肥皂的建议终于被海军采纳。布莱恩有幸看到此幕，他还调侃道：“以往只有船员开口时，才会有人提供肥皂，而且要用钱买，就像他们用钱买香烟一样。”另外，船舰上的医务室、病房被转移到环境更好的地方（艏楼下方）。其实，在改善卫生条件的行动中，其他一些疾病也被一并认识，有些疾病甚至得到了很好的控制。17—18世纪，不少船医认为，船舰甲板内不通风是造成坏血病的主因之一。因此在18世纪中期，英国海军开始采纳沙顿（Sutton）和海尔斯（Hales）的建议，改善船舰的通风设施。结果，斑疹伤寒患者迅速减少，这是在对付坏血病过程中获得的意外“收获”。

　　再次，西欧还出现了专门的港口医院、海洋（军）医院。荷东公司成立以后，在阿姆斯特丹和泽兰等地安排有零星的港口医务人员，包括2名内科医生、2—5名全天候外科医生、1名药剂师及1名助手，还有一些临时聘用的职业医生。直到17世纪，英海军尚没有在英国的专属医院，海军只能临时租借岸边的房屋、设施来接收、诊治伤员。在战争期间，海军还曾强征巴尔特医院和圣·托马斯医院，用作临时的战争医院。英国最早的海军医院应该是始建于1692年的格林威治医院（Greenwich）。该院由克里斯托弗·韦尔恩（Christopher Wren）爵士设计，1705年投入到正常的使用中。1763年，该院开始专门为服务，至18世纪90年代，其已经能容纳2500个床位。虽然格林威治医院收治海军士兵，但其并非海军直属单位。

　　英海军建立的第一所医院是位于朴次茅斯的哈斯纳尔医院（Haslar）。1751年，该院初步建成。1754年，医院初步投入到正常的使用中。1761年，该院完全建好。哈斯纳尔海军医院由约翰·特纳（John Turner）、西奥多·雅各布森（Theodore Jacobsen）设计，总耗资100000英镑，每年维护费为14000英镑。最初，该院有1800个床位，并不拥挤，但后来随着病患增多，床位便显得不足。最开始该院有1名内科医生，1名外科医生，1名药剂师，1名护士长，多名护士（每14名病患配备1名护士）。18世纪80年代，哈斯纳尔医院配备1名内科医生，2名外科医生，1名药剂师，7名医生助手，3名杂工，以及多名护士。至1805年，该院各层次的员工数均翻倍。18世纪末，该院已经能容纳2000名患者。1780年，该院接收了8143名病患，其中有5572名热病患者及1457名坏血病患者，当年住院病人的死亡率为1/13，特别高。为了安抚病人，医院还专门聘请了一位神父来为死者祷告。1795年，哈斯纳尔医院的最高领导由海军指派，内、外科医生均增加至3人。1762年，英海军又在普利茅斯的东斯托恩豪斯教区建起专属医院。普利茅斯医院可容纳1250名患者，年均维护费为14000英镑。医院有10栋楼，每栋楼有6个大病房，每个病房有20张床。1780年，该院能提供1423张病床。据说，该院的护理并不到位，经常有护理人员喝醉。18世纪90年代，曾有50—100名护士在这里工作。18世纪末19世纪初，该院的腐败现象并不少见。19世纪初，该院的管理仍然显得混乱。当时，英国海军除了有哈斯纳尔和普利茅斯两所最出名的医院，还在迪尔、谢尔尼斯、雅茅斯、达特茅斯建有直属医院。

　　港口或海军医院建立起来后，具有显而易见的非消极作用：首先，海军医院的工作与船医的工作能够串联起来，在海外或海上患病的伤员能被及时送往海军医院治疗或疗养，由于双方均隶属海军管辖，操作起来就更方便。1771年，英军还在切尔西建立了海军疗养院，专供退休士兵及伤员疗伤。其次，在职的船医能在海军医院做短暂培训及提高业务水平，退役的船医又能继续在海军医院供职，这样既延长了船医的职业寿命，又解决了退休船医的工作，还推动了海军医院的发展。1758—1783年，著名的航海医学家詹姆斯·林德在该院担任内科医生。1758—1760年，该院接收了5734名病患，其中有2174名热病患者，以及1146名坏血病患者。有时，林德一人就要负责300名坏血病患者。18世纪90年代，托马斯·托特尔也曾在哈斯纳尔医院担任过内科医生，他在这里提出一些改革建议。比如托特尔认为该院医生的待遇太低，应该增加他们的收入。再次，港口或海军医院也发展成培育人才的基地甚至医学圣地。托特尔还建议在医院中设医学图书馆，以吸引更加多的医学人才。1805年以后，哈斯纳尔医院慢慢的变成为培养年轻军医的“摇篮”。

　　18世纪后半期，西欧（特别是英国）船医群体壮大，并不断提出改革倡议，这些意见建议一点点得到落实，这是近代以来船医群体不懈努力、医学科技持续不断的发展、航海活动持续开展的必然结果。长期困扰船员的坏血病、流行病得到较为深入的认识，并得到某些特定的程度控制。进入19世纪，船医制度逐步完善，航海医学明显进步，人类历史进入一个加快速度进行发展时期。